„Protruzja L4–L5”, „ekstruzja”, „odwodnienie krążka”, „zmiany degeneracyjne”, „modelowanie worka oponowego”, „zwężenie otworu międzykręgowego”.
Opis rezonansu magnetycznego potrafi przestraszyć. Szczególnie wtedy, gdy pacjent widzi go pierwszy raz i każde kolejne medyczne określenie brzmi jak następne uszkodzenie kręgosłupa.
Tymczasem najważniejsze pytanie nie brzmi:
„Co wyszło w rezonansie?”
Znacznie ważniejsze jest:
„Czy to, co widzimy w rezonansie, rzeczywiście pasuje do objawów i wyniku badania pacjenta?”
Rezonans magnetyczny jest bardzo wartościowym badaniem. Pozwala ocenić między innymi krążki międzykręgowe, kanał kręgowy, otwory międzykręgowe i relację zmian do korzeni nerwowych.
Nie pokazuje jednak bezpośrednio bólu.
Dlatego samego opisu MRI nie powinno się interpretować w oderwaniu od pacjenta.
Jednym z najważniejszych badań dotyczących tego problemu jest przegląd systematyczny Brinjikji i wsp. opublikowany w American Journal of Neuroradiology.
Autorzy przeanalizowali 33 badania obejmujące łącznie 3110 osób bez bólu kręgosłupa.
Okazało się, że różnego rodzaju zmiany degeneracyjne widoczne w badaniach obrazowych są bardzo częste również u osób, które nie zgłaszają żadnych dolegliwości.
Co więcej, częstość większości z nich rośnie wraz z wiekiem.
Autorzy oszacowali częstość poszczególnych zmian w kolejnych dekadach życia:
| Zmiana widoczna w badaniu obrazowym | 20 lat | 40 lat | 60 lat | 80 lat |
|---|
| degeneracja krążka | 37% | 68% | 88% | 96% |
| obniżenie sygnału krążka | 17% | 54% | 86% | 97% |
| uwypuklenie dysku typu bulge | 30% | 50% | 69% | 84% |
| protruzja dysku | 29% | 33% | 38% | 43% |
| szczelina pierścienia włóknistego | 19% | 22% | 25% | 29% |
Mówimy tutaj o osobach bez bólu kręgosłupa.
To znaczy, że zmiana opisana w rezonansie nie musi automatycznie być źródłem aktualnych dolegliwości.
Nie oznacza to oczywiście, że wynik MRI można ignorować. Pokazuje natomiast, dlaczego samo znalezienie protruzji lub zmian degeneracyjnych nie kończy diagnostyki.
Podobnie jest przy dyskopatii - sam obraz zmian w krążku międzykręgowym nie mówi jeszcze, jaki jest ich udział w aktualnych objawach.
Podobne obserwacje pojawiały się już wcześniej.
W klasycznym badaniu Jensena i wsp., opublikowanym w New England Journal of Medicine, wykonano rezonans odcinka lędźwiowego u 98 osób bez bólu pleców.
Tylko 36% badanych miało wszystkie oceniane krążki opisane jako prawidłowe.
U 52% stwierdzono uwypuklenie przynajmniej jednego dysku, u 27% protruzję, a u 1% ekstruzję.
To badanie ma już ponad 30 lat, ale bardzo dobrze pokazuje problem, z którym nadal spotykamy się w gabinecie.
Jeżeli pacjent ma ból pleców i w rezonansie pojawia się protruzja, nie możemy jeszcze powiedzieć:
„Znaleźliśmy przyczynę.”
Musimy sprawdzić, czy ta zmiana rzeczywiście pasuje do objawów.
Ma. I czasami ma bardzo duże znaczenie.
Byłoby błędem wyciągnięcie z powyższych badań wniosku, że skoro osoby bez bólu również mają zmiany w MRI, to rezonans jest niepotrzebny.
Metaanaliza Brinjikji i wsp., obejmująca osoby do 50. roku życia, pokazała, że niektóre zmiany występowały istotnie częściej u osób z bólem dolnego odcinka kręgosłupa niż u osób bezobjawowych.
Dotyczyło to między innymi degeneracji dysku, protruzji i ekstruzji.
Czyli zmiany w MRI mogą mieć znaczenie.
Trzeba tylko odróżnić dwie rzeczy:
związek statystyczny obserwowany w badaniach populacyjnych
od
potwierdzenia, że konkretna zmiana odpowiada za objawy konkretnego pacjenta.
To drugie wymaga badania klinicznego.
To jedno z najczęstszych źródeł nieporozumień.
Pacjent często porównuje swój wynik z wynikiem znajomego.
„On miał większą przepuklinę i prawie go nie bolało.”
„Ja mam tylko kilka milimetrów, a ledwo chodzę.”
I obie sytuacje są możliwe.
Dwie przepukliny o podobnym rozmiarze mogą znajdować się w zupełnie innym miejscu.
Jedna może leżeć bardziej centralnie i mieć relatywnie dużo przestrzeni wokół siebie.
Druga może znajdować się bliżej otworu międzykręgowego lub w miejscu, gdzie przestrzeń dla korzenia jest mniejsza.
Wtedy nawet niewielka zmiana może mieć większe znaczenie kliniczne.
W opisie MRI możemy przeczytać, że przepuklina dotyka, modeluje, przemieszcza albo uciska korzeń nerwowy. Te określenia nie oznaczają tego samego, dlatego ważne jest nie tylko samo „sąsiedztwo” zmiany, ale także jej relacja anatomiczna do korzenia i zgodność z objawami pacjenta.
To nie są dokładnie te same sytuacje.
Kluczowe jest pytanie, czy zmiana anatomicznie pasuje do korzenia, który może tłumaczyć objawy pacjenta.
Ból korzeniowy nie jest tylko prostym efektem „naciśnięcia nerwu”.
Znaczenie może mieć również miejscowa reakcja zapalna i chemiczne drażnienie struktur nerwowych.
Dlatego bardzo silne objawy nie zawsze muszą iść w parze z najbardziej spektakularnym uciskiem widocznym w obrazie MRI.
Z drugiej strony sam kontakt materiału dyskowego z korzeniem nie musi powodować objawów neurologicznych.
W praktyce większe znaczenie niż sam wygląd przepukliny ma to, czy korzeń nerwowy funkcjonuje prawidłowo.
Dlatego badamy:
Jeżeli wszystkie te elementy są prawidłowe, to interpretacja obrazu MRI będzie inna niż u pacjenta, który ma wyraźny ubytek siły lub zaburzenia czucia.
Opis:
„protruzja L4–L5”
nie odpowiada jeszcze na kilka bardzo ważnych pytań.
Po której stronie znajduje się zmiana?
Czy dochodzi do kontaktu lub ucisku konkretnego korzenia nerwowego?
Czy ból występuje po tej samej stronie?
Czy promieniuje w obszar zgodny z zajętym korzeniem?
Czy występują zaburzenia czucia?
Czy zmniejszyła się siła określonych mięśni?
Czy objawy neurologiczne można odtworzyć w badaniu?
Dopiero wtedy wynik rezonansu zaczyna nabierać właściwego znaczenia.
W codziennym języku te określenia często są wrzucane do jednego worka.
Medycznie opisują jednak różne sytuacje.
To przede wszystkim określenie budowy i położenia materiału krążka międzykręgowego.
W rezonansie możemy spotkać między innymi określenia:
protruzja
ekstruzja
sekwestracja
Nie są to stopnie bólu.
Pacjent z większą zmianą nie musi automatycznie mieć silniejszych objawów niż pacjent z mniejszą zmianą.
To ból koncentrujący się przede wszystkim w okolicy pleców lub szyi.
Może być związany z różnymi strukturami i mechanizmami.
Samo stwierdzenie w MRI zmian w dysku nie oznacza jeszcze, że właśnie ten dysk odpowiada za miejscowy ból.
Ból może rozchodzić się z okolicy pleców do pośladka, uda czy dalszej części kończyny.
Nie każdy taki ból oznacza jednak uszkodzenie lub ucisk korzenia nerwowego.
Istnieje także ból rzutowany, który może być odczuwany w kończynie mimo braku rzeczywistego zaburzenia funkcji korzenia.
To określenie bardzo popularne, ale medycznie dość szerokie.
W praktyce pod hasłem „rwa kulszowa” pacjenci opisują bardzo różne dolegliwości.
Dlatego samo zdanie:
„Mam rwę”
nie wystarcza do postawienia rozpoznania.
Trzeba wiedzieć między innymi:
Radikulopatia oznacza zaburzenie funkcji korzenia nerwowego. Może objawiać się zaburzeniami czucia, osłabieniem określonych grup mięśniowych, zmianą odruchów, a także bólem.
To ważne rozróżnienie, ponieważ pacjent może mieć bardzo silny ból korzeniowy bez wyraźnego niedowładu, ale może też mieć stosunkowo niewielki ból i jednocześnie zauważalne osłabienie siły mięśniowej. Z punktu widzenia diagnostyki są to dwie różne sytuacje.
Najbardziej przekonująca sytuacja występuje wtedy, gdy kilka elementów zaczyna wskazywać na ten sam problem.
Wyobraźmy sobie, że rezonans pokazuje lewostronną przepuklinę L4–L5 drażniącą lub uciskającą korzeń L5.
Jednocześnie pacjent ma:
Wtedy znaczenie zmiany widocznej w MRI zdecydowanie rośnie.
Aktualne rekomendacje WFNS dotyczące przepuklin lędźwiowych zwracają uwagę między innymi na badanie siły mięśniowej, czucia oraz testy napięciowe układu nerwowego.
Rezonans pomaga następnie sprawdzić, czy istnieje strukturalne wyjaśnienie tego, co widzimy podczas badania klinicznego.
Załóżmy, że MRI opisuje: „protruzję L4–L5 po stronie prawej”.
Tymczasem pacjent ma ból wyłącznie po lewej stronie.
Nie ma zaburzeń czucia.
Siła mięśniowa jest prawidłowa.
Odruchy są symetryczne.
Badanie neurologiczne nie wskazuje na zajęcie korzenia odpowiadającego zmianie opisanej w MRI.
Pacjent skarży się przede wszystkim na miejscowy ból pleców.
Czy protruzja może mieć znaczenie?
Tak.
Ale nie mamy wystarczających podstaw, żeby automatycznie przypisać jej wszystkie objawy.
Im słabiej obraz rezonansu pasuje do obrazu klinicznego, tym ostrożniej należy interpretować jego znaczenie.
Najłatwiej pokazać to na przykładach.
Pacjent ma w MRI kilka zmian degeneracyjnych, obniżenie wysokości krążka i protruzję.
Opis brzmi niepokojąco.
W badaniu okazuje się jednak, że:
ból jest głównie miejscowy,
nie ma promieniowania typowego dla korzenia,
czucie jest prawidłowe,
siła mięśniowa jest zachowana,
nie ma istotnych objawów neurologicznych.
W takiej sytuacji nie można automatycznie uznać najbardziej efektownej zmiany w rezonansie za główne źródło bólu.
Drugi pacjent ma mniejszą przepuklinę.
W opisie nie wygląda ona tak groźnie.
Ale pacjent zgłasza:
ból promieniujący w charakterystycznym obszarze,
drętwienie,
osłabienie konkretnej grupy mięśniowej,
a badanie neurologiczne wskazuje na ten sam korzeń.
Wtedy nawet mniej spektakularna zmiana może mieć zdecydowanie większe znaczenie kliniczne.
I właśnie dlatego nie powinno się oceniać rezonansu wyłącznie według tego, jak „źle” brzmi jego opis.
To jest dla mnie najważniejsza część całego procesu.
Oceniamy między innymi:
Znaczenie ma nie tylko miejsce bólu.
Pytam również:
W zależności od sytuacji oceniamy między innymi:
Dopiero zestawienie tych trzech elementów pozwala rozsądnie odpowiedzieć na pytanie:
„Czy przepuklina widoczna w moim rezonansie rzeczywiście odpowiada za moje objawy?”
Pacjenci bardzo często zwracają uwagę na milimetry.
„Mam przepuklinę 5 mm.”
„U mnie jest 8 mm.”
„Znajomy miał 4 mm i musiał mieć operację.”
To naturalne, ponieważ konkretna liczba sprawia wrażenie bardzo precyzyjnej informacji.
Problem w tym, że w praktyce klinicznej sama wielkość zmiany nie mówi nam wszystkiego.
Znaczenie ma również:
Niewielka zmiana znajdująca się w miejscu o ograniczonej przestrzeni może być istotna klinicznie.
Większa zmiana może natomiast wyglądać niepokojąco w opisie, ale nie powodować proporcjonalnie dużych dolegliwości.
Dlatego porównywanie wyników pacjentów wyłącznie na podstawie liczby milimetrów jest mało użyteczne.
To jedno z określeń, które często niepokoi pacjentów.
Wraz ze zmianami degeneracyjnymi krążek międzykręgowy może tracić część swojej zawartości wody, co zmienia jego wygląd w rezonansie magnetycznym.
Radiolog może opisać to jako obniżenie sygnału lub odwodnienie krążka.
Według przeglądu Brinjikji i wsp. taki obraz występował u około:
17% bezobjawowych dwudziestolatków,
54% czterdziestolatków,
86% sześćdziesięciolatków,
97% osiemdziesięciolatków.
Samo określenie „odwodnienie krążka” nie oznacza więc ciężkiego uszkodzenia kręgosłupa.
Szczególnie wraz z wiekiem podobne zmiany stają się coraz częstszym elementem obrazu MRI.
W opisie rezonansu można znaleźć określenia:
„kontakt z korzeniem”,
„modelowanie korzenia”,
„ucisk korzenia”,
„zwężenie otworu międzykręgowego”.
Nie są one synonimami.
Sam kontakt z korzeniem nie oznacza jeszcze, że jego funkcja jest zaburzona.
Jeśli jednak obraz rezonansu pokazuje ucisk konkretnego korzenia, a podczas badania znajdujemy zgodne zaburzenia czucia, osłabienie siły czy inne objawy neurologiczne, znaczenie takiej zmiany staje się dużo większe.
To bardzo ważne pytanie.
Nie chodzi przecież tylko o to, żeby mieć „ładny obraz” kręgosłupa.
Badanie obrazowe ma największą wartość wtedy, kiedy jego wynik może wpłynąć na decyzje dotyczące dalszego leczenia.
Jeżeli pacjent ma głównie ból miejscowy, zachowaną siłę, prawidłowe czucie i brak innych niepokojących objawów, sam wynik MRI bardzo często nie zmienia radykalnie pierwszego etapu postępowania.
Wtedy szczególnie ważne jest badanie kliniczne i funkcjonalne.
Jeżeli ból promieniuje do kończyny, utrzymuje się mimo leczenia i ma charakter sugerujący problem korzeniowy, MRI może pomóc ocenić, czy istnieje zgodna zmiana strukturalna.
Jeżeli pacjent zauważa, że stopa zaczyna opadać, coraz trudniej stanąć na palcach lub pięcie albo wyraźnie zmniejsza się siła kończyny, wynik MRI nabiera dużo większego znaczenia.
Tutaj nie oceniamy już tylko bólu.
Oceniamy funkcję układu nerwowego.
Przy szybko postępującym deficycie neurologicznym, zaburzeniach zwieraczy czy zaburzeniach czucia w okolicy krocza MRI staje się elementem pilnej diagnostyki.
W takich sytuacjach dalsze postępowanie może wymagać szybkiej konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej.
Nie.
Rezonans jest najbardziej wartościowy wtedy, gdy odpowiada na konkretne pytanie diagnostyczne i jego wynik może wpłynąć na dalsze postępowanie.
Szczególnego znaczenia nabiera między innymi przy:
Przy typowym bólu dolnego odcinka kręgosłupa bez poważnych objawów neurologicznych sam rezonans bardzo często nie jest pierwszym krokiem diagnostycznym.
Badanie obrazowe powinno uzupełniać ocenę pacjenta, a nie ją zastępować.
Większość przypadków przepukliny krążka międzykręgowego nie jest sytuacją nagłą.
Istnieją jednak objawy, których nie należy bagatelizować.
Szybszej konsultacji wymagają między innymi:
W przypadku podejrzenia zespołu ogona końskiego potrzebna jest pilna diagnostyka medyczna.
To zupełnie inna sytuacja niż przypadkowo opisana protruzja u pacjenta bez objawów neurologicznych.
Tak.
Przepuklina nie jest zmianą, która po powstaniu musi przez całe życie wyglądać dokładnie tak samo.
W części przypadków materiał przepukliny może z czasem ulec wyraźnemu zmniejszeniu, a nawet częściowej lub znacznej resorpcji.
Mechanizm ten szczegółowo opisuję w artykule:
„Czy przepuklina kręgosłupa może się wchłonąć? Co naprawdę dzieje się z dyskiem?”
To ważna informacja, ponieważ pacjenci po przeczytaniu pierwszego rezonansu czasami zaczynają traktować swój kręgosłup jak trwale uszkodzoną konstrukcję.
Rzeczywistość jest bardziej złożona.
W gabinecie bardzo często spotykam pacjentów przestraszonych opisem rezonansu.
Czasami pierwszą rzeczą, jaką słyszę podczas wizyty, jest:
„Mam przepuklinę.”
Pacjent pokazuje opis MRI, zanim właściwie zdąży opowiedzieć mi, co mu dolega.
W diagnostyce kolejność powinna być trochę inna.
Najpierw chcę wiedzieć, gdzie boli. Czy ból promieniuje? Czy występuje drętwienie? Czy pacjent zauważył osłabienie nogi albo ręki? Jak zachowują się objawy podczas ruchu? Czy się poprawiają, czy pogarszają?
Następnie badam pacjenta.
Oceniam między innymi funkcję neurologiczną, siłę, czucie, wybrane testy układu nerwowego i reakcję objawów na ruch.
Dopiero wtedy zestawiam to z wynikiem rezonansu.
Czasami wszystko pasuje niemal podręcznikowo.
MRI pokazuje zmianę w odpowiednim miejscu, objawy odpowiadają danemu korzeniowi, a badanie neurologiczne potwierdza ten sam problem.
Wtedy rezonans jest bardzo wartościowym elementem diagnostyki.
Ale zdarzają się też sytuacje odwrotne.
W opisie MRI pojawia się kilka zmian, które brzmią poważnie, a po dokładnym badaniu okazuje się, że najbardziej spektakularny fragment opisu wcale nie tłumaczy najlepiej aktualnych objawów pacjenta.
Dlatego samo znalezienie „przepukliny” nie odpowiada jeszcze na pytanie:
„Czy to właśnie ona mnie boli?”
Nie lubię leczyć rezonansu.
Leczymy pacjenta, a rezonans jest jednym z narzędzi, które pomagają nam zrozumieć jego problem.
Jeżeli masz wykonany rezonans kręgosłupa i nie wiesz, które elementy opisu są istotne w Twojej sytuacji, podczas konsultacji i fizjoterapii kręgosłupa w FizjoPaluch w Gliwicach możemy zestawić wynik badania obrazowego z objawami oraz badaniem neurologicznym i funkcjonalnym.
Jeżeli podczas badania okaże się, że potrzebna jest konsultacja neurologiczna, ortopedyczna lub neurochirurgiczna, również powinno to zostać jasno powiedziane.
Przepuklina widoczna w rezonansie może być źródłem bólu, ale nie każda przepuklina boli.
Zmiany degeneracyjne, uwypuklenia i protruzje występują również u osób bez żadnych dolegliwości.
Z drugiej strony nie należy bagatelizować rezonansu, szczególnie kiedy lokalizacja zmiany odpowiada bólowi promieniującemu, zaburzeniom czucia, spadkowi siły mięśniowej i innym objawom neurologicznym.
Dlatego w praktyce najlepiej myśleć o trzech elementach:
MRI + objawy pacjenta + badanie neurologiczne i funkcjonalne.
Dopiero razem pozwalają odpowiedzieć na pytanie:
„Czy zmiana widoczna w rezonansie rzeczywiście ma znaczenie w moim przypadku?”
Bibliografia
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816. doi:10.3174/ajnr.A4173. PMID: 25430861.
- Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2394–2399. doi:10.3174/ajnr.A4498. PMID: 26359154.
- Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331:69–73. PMID: 8208267.
- Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Rothman SLG, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. Spine J. 2014;14(11):2525–2545. doi:10.1016/j.spinee.2014.04.022. PMID: 24768732.
- Schmid AB, Tampin B, Baron R, et al. Recommendations for terminology and the identification of neuropathic pain in people with spine-related leg pain. Outcomes from the NeuPSIG working group. Pain. 2023;164(8):1693–1704. PMID: 37235637.
- Pojskic M, Bisson E, Oertel J, et al. Lumbar disc herniation: Epidemiology, clinical and radiologic diagnosis. WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X. 2024;22:100279. PMID: 38440379.
- Yaman O, Guchkha A, Vaishya S, et al. The role of conservative treatment in lumbar disc herniations: WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X. 2024;22:100277. PMID: 38389961.
- Vaishya S, Pojskic M, Bedi MS, et al. Cauda equina, conus medullaris and syndromes mimicking sciatic pain: WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X. 2024;22:100274. PMID: 38496349.
Nie. Badania MRI pokazują, że protruzje i inne zmiany w obrębie krążków międzykręgowych występują również u osób, które nie mają bólu kręgosłupa. Znaczenie przepukliny zależy między innymi od jej lokalizacji, relacji do struktur nerwowych oraz zgodności wyniku MRI z objawami i badaniem neurologicznym.
Tak. U części osób przepuklina lub protruzja może zostać wykryta przypadkowo podczas badania wykonanego z innego powodu. Sama obecność zmiany nie musi powodować objawów.
Nie. Wielkość przepukliny jest tylko jednym z elementów oceny. Znaczenie ma również miejsce, w którym znajduje się zmiana, ilość przestrzeni dla korzenia nerwowego i przede wszystkim objawy neurologiczne pacjenta.
Nie. Ból może promieniować do kończyny również bez rzeczywistego uszkodzenia lub zaburzenia funkcji korzenia nerwowego. Dlatego istotne są dodatkowe objawy, takie jak zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej czy wynik testów neurologicznych.
Nie. Decyzja o wykonaniu MRI zależy od objawów, czasu ich trwania, wyniku badania oraz tego, czy wynik rezonansu może zmienić dalsze postępowanie. Szczególnego znaczenia MRI nabiera przy objawach neurologicznych i podejrzeniu ucisku struktur nerwowych.
Pilnej oceny wymagają szczególnie postępujące osłabienie kończyny, znaczny niedowład, zaburzenia czucia w okolicy krocza oraz nowe zaburzenia oddawania moczu lub stolca.
Tak. W części przypadków materiał przepukliny może z czasem ulec częściowej lub znacznej resorpcji. Zależy to między innymi od rodzaju przepukliny i jej położenia. Więcej o tym procesie opisuję w artykule „Czy przepuklina kręgosłupa może się wchłonąć? Co naprawdę dzieje się z dyskiem?”
Tak. Przepuklina krążka międzykręgowego może ulec samoistnej resorpcji, czyli z czasem wyraźnie się zmniejszyć, a w części przypadków nawet całkowicie zniknąć z obrazu rezonansu magnetycznego.
Nie oznacza to jednak, że każda przepuklina się wchłonie ani że zawsze można po prostu czekać.
Najciekawsze jest coś innego: większa i wyglądająca groźniej przepuklina nie musi oznaczać gorszego rokowania. Ekstruzje i sekwestracje w badaniach zmniejszają się samoistnie częściej niż protruzje. W metaanalizie obejmującej 31 badań i 2233 pacjentów resorpcję stwierdzano u około 88% sekwestracji, 67% ekstruzji i 38% protruzji. Autorzy podali również, że proces resorpcji zachodził przede wszystkim w pierwszych 6 miesiącach leczenia zachowawczego.
Nie oznacza to także, że poprawa pacjenta zależy wyłącznie od zniknięcia przepukliny.
Objawy mogą znacznie się zmniejszyć, mimo że zmiana nadal pozostaje widoczna w MRI. Z drugiej strony nawet przepuklina o wysokim potencjale resorpcji nie jest powodem do spokojnego oczekiwania, jeżeli u pacjenta pojawia się postępujący niedowład albo objawy zespołu ogona końskiego.
Najważniejsze: przepuklina nie musi „wskoczyć z powrotem na swoje miejsce”. Najlepiej udokumentowany obecnie model resorpcji zakłada, że organizm stopniowo przebudowuje i usuwa przemieszczony materiał dyskowy. Uczestniczą w tym reakcja immunologiczna, makrofagi, tworzenie nowych naczyń krwionośnych oraz enzymatyczna degradacja macierzy tkankowej. Sam mechanizm jest złożony i nadal nie wszystkie jego elementy są w pełni poznane.
Między sąsiednimi kręgami znajduje się krążek międzykręgowy, nazywany potocznie dyskiem. Tworzą go między innymi bardziej uwodnione jądro miażdżyste oraz otaczający je pierścień włóknisty.
Nie jest to jednak galaretowata poduszka, która po prostu „wyskakuje” spomiędzy dwóch kręgów.
Krążek jest żywą tkanką o specyficznej budowie. Wraz z wiekiem i procesami degeneracyjnymi zmieniają się jego uwodnienie, właściwości mechaniczne oraz struktura macierzy. Materiał krążka może w pewnych sytuacjach przemieścić się poza jego prawidłowy obrys.
I wtedy w opisie rezonansu pojawiają się określenia:
protruzja, ekstruzja, sekwestracja.
Nie są to synonimy.
Ich definicje zostały ujednolicone między innymi przez North American Spine Society, American Society of Spine Radiology i American Society of Neuroradiology.
W protruzji mamy do czynienia z ogniskowym przemieszczeniem materiału dyskowego, w którym podstawa zmiany przy krążku jest szersza niż jej najbardziej wysunięta część.
Dla pacjenta można to uprościć do miejscowego uwypuklenia materiału krążka.
Sama informacja o protruzji nie odpowiada jeszcze na pytanie, czy to właśnie ta zmiana jest przyczyną bólu.
W ekstruzji przynajmniej w jednej płaszczyźnie wymiar materiału znajdującego się poza przestrzenią krążka jest większy niż szerokość jego podstawy albo nie można wykazać ciągłości materiału z krążkiem macierzystym.
W obrazie MRI taka zmiana może wyglądać znacznie bardziej spektakularnie niż protruzja.
I właśnie tutaj pojawia się ciekawy paradoks:
ekstruzje częściej ulegają samoistnej regresji niż protruzje.
Sekwestracja jest podtypem ekstruzji, w którym przemieszczony fragment materiału dyskowego całkowicie traci ciągłość z krążkiem macierzystym.
Powstaje więc wolny fragment materiału dyskowego.
Dla pacjenta określenie „sekwestracja” może brzmieć jak bardzo zła wiadomość.
Tymczasem właśnie sekwestracje charakteryzują się w badaniach największym prawdopodobieństwem samoistnej regresji.
Nie oznacza to jednak, że są z definicji niegroźne. Sekwestrowany fragment może uciskać struktury nerwowe i powodować istotne objawy neurologiczne.
Jedna z największych metaanaliz dotyczących tego zagadnienia została opublikowana w Clinical Spine Surgery. Autorzy przeanalizowali 31 badań obejmujących łącznie 2233 pacjentów leczonych zachowawczo.
Łączna częstość resorpcji wyniosła 70,39%.
Po uwzględnieniu morfologii zmiany wyniki wyglądały następująco:
| Rodzaj zmiany | Częstość resorpcji |
| bulging | 13,33% |
| protruzja | 37,53% |
| ekstruzja | 66,91% |
| sekwestracja | 87,77% |
Warto tutaj zrobić jedno techniczne zastrzeżenie. Bulging, czyli uogólnione uwypuklenie dysku, według współczesnej nomenklatury nie jest tym samym co ogniskowa przepuklina krążka. Znalazło się jednak jako osobna kategoria w analizach dotyczących regresji zmian dyskowych.
Starszy, ale nadal często cytowany przegląd systematyczny Chiu i wsp. wykazał jeszcze większe różnice. Regresję stwierdzano w:
96% sekwestracji,
70% ekstruzji,
41% protruzji,
13% przypadków bulging.
Całkowite zniknięcie przepukliny obserwowano natomiast u około 43% sekwestracji oraz 15% ekstruzji.
Nowsza metaanaliza Rashed i wsp. wykazała odpowiednio około:
93% dla sekwestracji,
70,4% dla ekstruzji,
52,5% dla protruzji.
Co ciekawe, większa początkowa objętość przepukliny oraz przepukliny przechodzące przez więzadło podłużne tylne były również związane z większym prawdopodobieństwem regresji.
Jeszcze inny przegląd systematyczny z 2024 roku objął dane dotyczące 2199 przypadków. Resorpcję opisano u 1684 pacjentów, czyli u 76,6%, ale wyniki poszczególnych badań wahały się od 20% do 96,2%.
Dlaczego te liczby się różnią?
Ponieważ badania różnią się czasem obserwacji, populacją pacjentów, sposobem klasyfikowania przepuklin i przede wszystkim definicją tego, jak duże zmniejszenie zmiany należy uznać za „resorpcję”.
Dlatego nie można powiedzieć pacjentowi:
„Masz sekwestrację, więc masz dokładnie 87,77% szans, że zniknie”.
To statystyka dotycząca grup pacjentów, a nie indywidualny kalkulator rokowania.
Na pierwszy rzut oka wydaje się to nielogiczne.
Pacjent widzi:
Naturalnie zakłada więc, że druga sytuacja musi oznaczać znacznie gorsze rokowanie.
Biologia przepukliny jest jednak bardziej skomplikowana.
Krążek międzykręgowy jest strukturą o bardzo ograniczonym unaczynieniu i posiada cechy tzw. uprzywilejowania immunologicznego. Sytuacja zmienia się, kiedy materiał jądra miażdżystego wydostaje się poza swoje naturalne środowisko i uzyskuje kontakt z przestrzenią zewnątrzoponową oraz układem immunologicznym.
Materiał przepukliny może wtedy zostać objęty reakcją zapalno-immunologiczną.
Dlatego właśnie ekstruzje i sekwestracje, których materiał jest bardziej eksponowany na otaczające tkanki, mogą mieć większą zdolność do resorpcji niż zmiany bardziej „zamknięte”.
Przegląd systematyczny z 2024 roku również wskazuje, że przemieszczony materiał jądra miażdżystego mający większą powierzchnię kontaktu z układem krążenia łatwiej może uruchomić odpowiedź immunologiczną sprzyjającą resorpcji.
Ale z tego absolutnie nie wynika zasada:
im większa przepuklina, tym lepiej.
Duża ekstruzja może mieć wysoki potencjał resorpcji i jednocześnie powodować znaczny ucisk korzenia nerwowego.
To są dwie różne kwestie.
Jedno z najczęstszych wyobrażeń pacjentów wygląda mniej więcej tak:
dysk wysunął się na zewnątrz, a podczas rehabilitacji trzeba go jakoś wepchnąć z powrotem.
Tak nie należy rozumieć resorpcji.
Obecne badania wskazują na kilka współdziałających mechanizmów. Najlepiej udokumentowane obejmują:
reakcję zapalną i immunologiczną,
napływ monocytów i makrofagów,
powstawanie nowych naczyń krwionośnych,
działanie enzymów rozkładających macierz zewnątrzkomórkową,
fagocytozę i usuwanie materiału,
oraz prawdopodobnie także odwodnienie przemieszczonego fragmentu.
Najnowszy przegląd AO Spine z 2026 roku podkreśla jednak, że mimo wielu danych eksperymentalnych i histologicznych pełny mechanizm resorpcji nadal nie został ostatecznie wyjaśniony. Najbardziej konsekwentnie potwierdzane są procesy związane z zapaleniem, makrofagami, neowaskularyzacją i przebudową macierzy.
Jednymi z najważniejszych komórek uczestniczących w tym procesie są makrofagi.
Można je w dużym uproszczeniu potraktować jako część „ekipy sprzątającej” układu odpornościowego.
Kiedy materiał dyskowy zostaje wystawiony na działanie układu immunologicznego, dochodzi do rekrutacji monocytów, z których powstają makrofagi.
Makrofagi mogą wnikać w materiał przepukliny, fagocytować jego fragmenty oraz produkować enzymy z grupy metaloproteinaz macierzy, które uczestniczą między innymi w rozkładzie proteoglikanów i kolagenu.
Co interesujące, w badaniach histologicznych fagocytozę obserwowano częściej w sekwestracjach niż w przepuklinach pozostających pod więzadłem. Jest to spójne z obserwacją kliniczną, że sekwestracje częściej ulegają regresji.
Drugim ważnym elementem jest neowaskularyzacja, czyli tworzenie nowych drobnych naczyń.
Krążek międzykręgowy jest w prawidłowych warunkach niemal pozbawiony bezpośredniego unaczynienia. Natomiast na obrzeżach przepukliny wystawionej na przestrzeń zewnątrzoponową mogą pojawiać się nowe naczynia.
Stanowią one drogę, którą do przepukliny mogą docierać komórki układu odpornościowego.
Już badanie Haro i wsp. z 2002 roku wykazało ekspresję VEGF oraz jego receptorów w tkankach przepuklin krążka. W modelu eksperymentalnym kontakt makrofagów z materiałem dyskowym zwiększał ekspresję VEGF i nasilał tworzenie struktur naczyniowych.
Nowsze przeglądy wskazują neowaskularyzację jako jeden z najważniejszych elementów procesu resorpcji.
Tutaj pojawia się kolejny ciekawy paradoks.
Stan zapalny kojarzymy prawie wyłącznie z czymś negatywnym.
Tymczasem reakcja zapalna może jednocześnie odpowiadać za część bólu korzeniowego i uczestniczyć w procesie prowadzącym do usuwania przepukliny.
W materiale dyskowym i otaczających go tkankach obserwowano między innymi aktywność TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, MCP-1 oraz różnych metaloproteinaz.
Nie oznacza to, że im większy stan zapalny, tym lepiej. Biologia tego procesu jest znacznie bardziej złożona.
Pokazuje natomiast, że przepuklina nie jest wyłącznie mechanicznym kawałkiem tkanki naciskającym na nerw. Wokół niej zachodzą aktywne procesy immunologiczne i biologiczne.
Wielkość przepukliny jest tylko jednym elementem sytuacji.
Znaczenie mają również jej lokalizacja, kierunek przemieszczenia, ilość miejsca w kanale kręgowym, kontakt z konkretnym korzeniem nerwowym oraz reakcja zapalna.
Dwie osoby mogą mieć bardzo podobną ekstruzję L5–S1 i zupełnie inny obraz kliniczny.
Jedna będzie miała głównie ból kręgosłupa.
Druga silny ból promieniujący do stopy.
Trzecia drętwienie.
Czwarta może mieć osłabienie określonych grup mięśniowych.
A u innej osoby część zmian widocznych w rezonansie może w ogóle nie odpowiadać za aktualne objawy.
To bardzo ważne.
Zmiany degeneracyjne krążków i różne nieprawidłowości widoczne w MRI występują również u osób bez bólu.
Brinjikji i wsp. przeanalizowali 33 badania obejmujące 3110 bezobjawowych osób.
Protruzję krążka stwierdzano u około:
29% osób w wieku 20 lat
i
43% osób w wieku 80 lat.
Jeszcze częstsze były inne cechy degeneracji, takie jak odwodnienie czy bulging. Autorzy podkreślili, że znaczna część zmian obrazowych jest związana ze starzeniem i musi być interpretowana w kontekście stanu klinicznego pacjenta.
Nie oznacza to oczywiście, że przepuklina nie powoduje bólu.
Jeżeli pacjent ma charakterystyczny ból korzeniowy, odpowiednie zaburzenia czucia lub siły, a MRI pokazuje przepuklinę w miejscu odpowiadającym danemu korzeniowi nerwowemu, wynik obrazowania może bardzo dobrze tłumaczyć objawy.
Najważniejsza jest zgodność obrazu MRI z badaniem pacjenta.
Bardzo dobrze pokazuje to badanie opublikowane w New England Journal of Medicine.
Badacze obserwowali 283 pacjentów z rwą kulszową Gliwice i przepukliną dysku. Po roku wykonano kontrolne MRI.
Dobry wynik kliniczny zgłaszało 84% badanych.
Przepuklina nadal była widoczna u 35% osób z dobrym wynikiem klinicznym i u 33% osób z wynikiem niekorzystnym.
Ocena przepukliny w kontrolnym MRI praktycznie nie pozwalała odróżnić tych dwóch grup. Pole pod krzywą ROC wyniosło 0,48.
To bardzo mocny argument przeciwko ocenianiu skuteczności leczenia wyłącznie na podstawie tego, czy przepuklina „zniknęła ze zdjęcia”.
Jednocześnie warto zachować naukową precyzję: w innych analizach na poziomie całych grup pacjentów obserwowano związek pomiędzy regresją przepukliny a poprawą objawów.
Oba wyniki mogą być prawdziwe jednocześnie.
Regresja przepukliny może sprzyjać poprawie, ale pojedyncze kontrolne MRI nie jest dobrym miernikiem tego, jak czuje się konkretny pacjent.
Pacjent bardzo często zaczyna wizytę od:
„Mam przepuklinę 8 mm”.
Rozumiem dlaczego. To konkretna liczba i łatwo się jej przestraszyć.
Ale podczas badania interesuje mnie znacznie więcej.
Chcę wiedzieć:
Pacjent, który dwa tygodnie temu nie potrafił przejść stu metrów, a dzisiaj chodzi przez pół godziny i ma coraz mniej bólu w nodze, znajduje się w zupełnie innej sytuacji niż osoba z podobnym wynikiem MRI, u której z dnia na dzień narasta osłabienie stopy.
MRI może wyglądać podobnie.
Stan pacjenta już nie.
Nie.
Ból korzeniowy nie jest wyłącznie wynikiem mechanicznego ucisku.
Znaczenie ma również reakcja zapalna i biologiczne oddziaływanie przepukliny na korzeń nerwowy.
Dlatego objawy mogą znacznie zmniejszyć się przed wyraźną zmianą obrazu MRI.
Pacjent może lepiej chodzić.
Może odzyskać tolerancję siedzenia.
Ból może przestać docierać do stopy.
Może stopniowo wracać do pracy i aktywności.
A przepuklina nadal może być widoczna.
To nie oznacza, że leczenie „nie działa”.
Nie ma jednej wartości.
Mówimy raczej o miesiącach, a nie dniach.
Metaanaliza obejmująca 2233 pacjentów wykazała, że proces resorpcji zachodził głównie w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia zachowawczego.
Inna metaanaliza objęła 38 badań i 2219 pacjentów. Łączną częstość regresji oszacowano na około 63%, a autorzy zaproponowali punkty obserwacji około 4 i 10,5 miesiąca od początku objawów w kontekście podejmowania decyzji dotyczących dalszego postępowania.
W metaanalizie Rashed i wsp. średni czas do kontrolnego badania obrazowego wynosił 11,5 miesiąca.
Nie oznacza to, że pacjent powinien wykonywać rezonans co kilka miesięcy.
Kontrolne MRI powinno być wykonywane wtedy, gdy wynik ma realnie wpłynąć na dalsze postępowanie.
Nie.
Nie ma techniki manualnej ani ćwiczenia, które mechanicznie włoży sekwestrowany fragment jądra miażdżystego z powrotem do krążka.
Jeżeli dochodzi do resorpcji, odpowiadają za nią przede wszystkim procesy biologiczne organizmu.
Rola fizjoterapii jest inna.
U pacjenta z objawami korzeniowymi trzeba ocenić stan funkcjonalny i neurologiczny, dobrać tolerowany poziom aktywności, pomagać odzyskiwać ruch i siłę oraz monitorować kierunek zmian.
W części przypadków pacjent może ruszać się i ćwiczyć znacznie więcej, niż sugerował mu strach wywołany opisem rezonansu.
W innych przypadkach badanie pokazuje, że fizjoterapia kręgosłupa nie powinna być jedynym elementem postępowania i potrzebna jest konsultacja lekarska.
Nie.
To bardzo ważne.
Wiedza o możliwości samoistnej resorpcji nie może prowadzić do wniosku:
„Przepukliny się wchłaniają, więc zawsze wystarczy poczekać”.
Rekomendacje WFNS wskazują jako wskazania do leczenia chirurgicznego między innymi zespół ogona końskiego, postępujące zaburzenia neurologiczne, w tym ciężkie deficyty ruchowe, oraz brak skuteczności odpowiedniego leczenia zachowawczego.
Przegląd dotyczący znaczenia czasu leczenia pokazuje również, że przy istotnym niedowładzie znaczenie ma zarówno jego nasilenie, jak i czas trwania.
Pilnej oceny medycznej wymagają przede wszystkim:
nowe zaburzenia oddawania moczu lub stolca,
utrata lub wyraźne zaburzenie czucia w okolicy krocza i tzw. obszarze siodłowym,
szybko narastające osłabienie nogi lub stopy,
nowy, wyraźny niedowład.
Przy podejrzeniu zespołu ogona końskiego konieczna jest pilna diagnostyka i ocena specjalistyczna. Nie jest to sytuacja, w której należy obserwować przez kilka tygodni, czy przepuklina zacznie się resorbować.
Szybszej diagnostyki wymagają również sytuacje, w których istnieje podejrzenie infekcji, złamania, procesu nowotworowego lub innej poważnej przyczyny bólu.
Nie.
Według American College of Radiology rutynowe badanie obrazowe nie jest konieczne na początku niepowikłanego ostrego bólu dolnego odcinka kręgosłupa, również wtedy, gdy towarzyszy mu radikulopatia.
Obrazowanie należy rozważyć przy objawach alarmowych oraz wtedy, gdy pomimo odpowiedniego leczenia utrzymują się istotne objawy i wynik badania może wpłynąć na dalszą decyzję terapeutyczną.
Rekomendacje WFNS z 2024 roku również podkreślają rolę badania klinicznego, w tym oceny siły, czucia oraz testów napięciowych. MRI pozostaje podstawowym badaniem obrazowym służącym potwierdzeniu podejrzewanej przepukliny, kiedy istnieją ku temu wskazania kliniczne.
Rezonans powinien więc odpowiadać na konkretne pytanie.
Nie powinien zastępować badania pacjenta.
Tak.
W części przypadków wcześniej widoczny materiał przepukliny może przestać być widoczny w kontrolnym MRI.
W przeglądzie Chiu i wsp. całkowitą regresję stwierdzano u około 43% sekwestracji oraz 15% ekstruzji.
Trzeba jednak rozróżnić dwie rzeczy.
Może zniknąć przemieszczony fragment przepukliny.
Nie oznacza to automatycznie, że cały krążek międzykręgowy wrócił do stanu sprzed kilku czy kilkunastu lat.
W dysku nadal mogą pozostać cechy degeneracyjne, odwodnienie czy zmiany strukturalne.
I mimo tego pacjent może funkcjonować bardzo dobrze.
Nie określiłbym tego w taki sposób.
Duża ekstruzja lub sekwestracja może mieć większy potencjał resorpcji niż mała protruzja.
Jednocześnie dokładnie ta sama zmiana może powodować znaczny ucisk struktur nerwowych.
Dlatego trzeba oddzielić dwa pytania:
Jakie jest prawdopodobieństwo, że przepuklina będzie się zmniejszać?
od:
Co ta przepuklina robi obecnie z układem nerwowym pacjenta?
Pierwsze pytanie dotyczy naturalnej historii zmiany.
Drugie dotyczy bezpieczeństwa pacjenta.
I w praktyce klinicznej jest ważniejsze.
W gabinecie regularnie spotykam pacjentów, którzy przychodzą przestraszeni przede wszystkim opisem rezonansu.
Czasami pierwsze zdanie brzmi:
„Mam ekstruzję 9 mm. Jest bardzo źle?”
Albo:
„Mam sekwestrację. Czy to już oznacza operację?”
I właśnie wtedy zaczyna się najważniejsza część badania.
Nie interesuje mnie wyłącznie liczba milimetrów.
Chcę zobaczyć pacjenta.
Sprawdzam, gdzie dokładnie występuje ból, czy promieniuje do nogi, czy pojawia się drętwienie, jak wygląda czucie, siła mięśniowa i odruchy.
Bardzo interesuje mnie także kierunek zmian w czasie.
Jeżeli tydzień temu pacjent praktycznie nie mógł chodzić, a dzisiaj przechodzi kilometr, ból wycofał się ze stopy w kierunku pośladka i nie pojawia się narastające osłabienie mięśniowe, jest to dla mnie bardzo istotna informacja.
Jeżeli natomiast ból jest nawet trochę mniejszy, ale pacjent zaczyna potykać się o własną stopę i w badaniu widzę pogarszającą się siłę, sytuacja jest zupełnie inna.
Dlatego nie podejmuję decyzji terapeutycznych na podstawie samej wielkości przepukliny zapisanej w opisie rezonansu.
Zestawiam ze sobą cztery rzeczy:
wynik obrazowania,
objawy pacjenta,
badanie neurologiczne i funkcjonalne,
oraz zmianę sytuacji w czasie.
Duża ekstruzja nie oznacza automatycznie operacji.
Mała protruzja nie oznacza automatycznie małego problemu.
A przepuklina, która nadal jest widoczna w kontrolnym MRI, nie oznacza automatycznie, że leczenie się nie udało.
Rezonans jest częścią diagnostyki. Nie jest diagnozą całego pacjenta.
Kamil Paluch
fizjoterapeuta
FizjoPaluch – Nowoczesna Fizjoterapia i Osteopatia, Gliwice
Jeżeli masz ból kręgosłupa, rwę kulszową, ból promieniujący do nogi, drętwienie albo wynik rezonansu opisujący protruzję, ekstruzję lub sekwestrację, warto zestawić obraz MRI z rzeczywistymi objawami.
Podczas konsultacji w FizjoPaluch w Gliwicach sprawdzamy między innymi siłę, czucie, charakter promieniowania bólu, reakcję na ruch oraz to, jak objawy zmieniają się w czasie.
Celem nie jest „leczenie rezonansu”, ale ustalenie, czy widoczna zmiana rzeczywiście odpowiada za dolegliwości, czy leczenie zachowawcze można bezpiecznie kontynuować i jak stopniowo wracać do normalnej aktywności.
Bibliografia
- Zou T, Liu XY, Wang PC i wsp. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clinical Spine Surgery. 2024;37(6):256–269. DOI: 10.1097/BSD.0000000000001490. PMID: 37559207.
- Rashed S, Vassiliou A, Starup-Hansen J, Tsang K. Systematic review and meta-analysis of predictive factors for spontaneous regression in lumbar disc herniation. Journal of Neurosurgery: Spine. 2023;39(4):471–478. DOI: 10.3171/2023.6.SPINE23367. PMID: 37486886.
- Xie L, Dong C, Fang H i wsp. Prevalence, clinical predictors, and mechanisms of resorption in lumbar disc herniation: a systematic review. Orthopedic Reviews. 2024;16:121399. DOI: 10.52965/001c.121399. PMID: 39944739.
- Cunha C, Yang H, Buser Z i wsp.; AO Spine Knowledge Forum Degenerative. Lumbar Disc Herniation Resorption: When and How Does It Occur? Neurospine. 2026;23(1):82–93. DOI: 10.14245/ns.2551538.769. PMID: 41666864.
- Yu P, Mao F, Chen J i wsp. Characteristics and mechanisms of resorption in lumbar disc herniation. Arthritis Research & Therapy. 2022;24:205. DOI: 10.1186/s13075-022-02894-8. PMID: 35999644.
- Chiu CC, Chuang TY, Chang KH i wsp. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical Rehabilitation. 2015;29(2):184–195. DOI: 10.1177/0269215514540919. PMID: 25009200.
- Wang Y, Dai G, Jiang L, Liao S. The incidence of regression after the non-surgical treatment of symptomatic lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020;21:530. DOI: 10.1186/s12891-020-03548-z. PMID: 32778091.
- el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CLAM, Lycklama à Nijeholt GJ i wsp. Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. New England Journal of Medicine. 2013;368(11):999–1007. DOI: 10.1056/NEJMoa1209250. PMID: 23484826.
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B i wsp. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR American Journal of Neuroradiology. 2015;36(4):811–816. DOI: 10.3174/ajnr.A4173. PMID: 25430861.
- Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ i wsp. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. The Spine Journal. 2014;14(11):2525–2545. DOI: 10.1016/j.spinee.2014.04.022. PMID: 24768732.
- Costa F, Oertel J, Zileli M i wsp. Role of surgery in primary lumbar disk herniation: WFNS spine committee recommendations. World Neurosurgery: X. 2024;22:100276. DOI: 10.1016/j.wnsx.2024.100276. PMID: 38496347.
- Hutchins TA, Peckham M, Shah LM i wsp. ACR Appropriateness Criteria® Low Back Pain: 2021 Update. Journal of the American College of Radiology. 2021;18–S379. DOI: 10.1016/j.jacr.2021.08.002. PMID: 34794594.
Tak. U części pacjentów przepuklina krążka międzykręgowego może znacznie się zmniejszyć, a czasami nawet całkowicie zniknąć w kontrolnym rezonansie magnetycznym. Największą tendencję do samoistnej regresji mają sekwestracje i ekstruzje. Nie oznacza to jednak, że każda przepuklina się wchłonie.
Proces zwykle trwa miesiące, a nie kilka dni czy tygodni. Badania pokazują, że znaczna część resorpcji zachodzi w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia zachowawczego, choć dalsze zmniejszanie przepukliny może następować również później.
Tak. Co ciekawe, duża ekstruzja lub sekwestracja może mieć większy potencjał samoistnej resorpcji niż niewielka protruzja. Wynika to prawdopodobnie między innymi z większego kontaktu przemieszczonego materiału dyskowego z układem odpornościowym i unaczynionymi tkankami.
Może. Sama liczba milimetrów nie pozwala przewidzieć, czy przepuklina ulegnie resorpcji ani jak poważne będą objawy. Ważniejsze są między innymi rodzaj przepukliny, jej lokalizacja, kontakt z korzeniem nerwowym oraz stan neurologiczny pacjenta.
Ekstruzje w badaniach ulegają samoistnej regresji częściej niż protruzje. Jeszcze większą tendencję do resorpcji mają sekwestracje, czyli fragmenty materiału dyskowego, które utraciły ciągłość z krążkiem macierzystym.
Nie. Sama obecność sekwestracji w rezonansie nie oznacza automatycznie konieczności operacji. Sekwestracje mają jednocześnie wysoką zdolność do samoistnej regresji. O sposobie leczenia decydują jednak przede wszystkim objawy pacjenta, badanie neurologiczne oraz ich zmiana w czasie.
Tak. Samoistną resorpcję obserwuje się u wielu pacjentów leczonych zachowawczo. Nie oznacza to jednak, że leczenie zachowawcze jest właściwe w każdej sytuacji. Narastający niedowład, zaburzenia czucia w okolicy krocza czy problemy z oddawaniem moczu wymagają pilnej oceny lekarskiej.
Nie ma ćwiczenia, które mechanicznie „wciąga przepuklinę z powrotem do dysku”. Za resorpcję odpowiadają przede wszystkim naturalne procesy biologiczne organizmu, między innymi reakcja immunologiczna, działalność makrofagów oraz powstawanie nowych naczyń. Ćwiczenia i fizjoterapia mogą natomiast pomagać odzyskać ruch, siłę, tolerancję obciążenia i normalne funkcjonowanie.
Niekoniecznie. Objawy mogą wyraźnie zmniejszyć się, mimo że przepuklina nadal jest widoczna w rezonansie. Dlatego skuteczności leczenia nie należy oceniać wyłącznie na podstawie kontrolnego MRI.
Nie zawsze. Jeżeli objawy stopniowo ustępują, funkcja się poprawia, a badanie neurologiczne nie pokazuje niepokojących zmian, kontrolny rezonans często nie zmieni sposobu leczenia. MRI warto wykonywać wtedy, gdy wynik może wpłynąć na dalsze postępowanie.
Szczególnej uwagi wymagają narastające zaburzenia siły mięśniowej, wyraźny niedowład, zaburzenia oddawania moczu lub stolca oraz utrata czucia w okolicy krocza. Takich objawów nie należy przeczekiwać w oczekiwaniu na samoistne wchłonięcie przepukliny.
Sam opis MRI nie wystarcza do zaplanowania leczenia. Wynik warto zestawić z objawami, badaniem neurologicznym i funkcjonalnym. W FizjoPaluch w Gliwicach podczas konsultacji oceniamy między innymi siłę, czucie, charakter bólu promieniującego oraz jego zmianę w czasie, a w razie potrzeby kierujemy pacjenta do dalszej diagnostyki lub konsultacji lekarskiej.
