„Protruzja L4–L5”, „ekstruzja”, „odwodnienie krążka”, „zmiany degeneracyjne”, „modelowanie worka oponowego”, „zwężenie otworu międzykręgowego”.
Opis rezonansu magnetycznego potrafi przestraszyć. Szczególnie wtedy, gdy pacjent widzi go pierwszy raz i każde kolejne medyczne określenie brzmi jak następne uszkodzenie kręgosłupa.
Tymczasem najważniejsze pytanie nie brzmi:
„Co wyszło w rezonansie?”
Znacznie ważniejsze jest:
„Czy to, co widzimy w rezonansie, rzeczywiście pasuje do objawów i wyniku badania pacjenta?”
Rezonans magnetyczny jest bardzo wartościowym badaniem. Pozwala ocenić między innymi krążki międzykręgowe, kanał kręgowy, otwory międzykręgowe i relację zmian do korzeni nerwowych.
Nie pokazuje jednak bezpośrednio bólu.
Dlatego samego opisu MRI nie powinno się interpretować w oderwaniu od pacjenta.
Jednym z najważniejszych badań dotyczących tego problemu jest przegląd systematyczny Brinjikji i wsp. opublikowany w American Journal of Neuroradiology.
Autorzy przeanalizowali 33 badania obejmujące łącznie 3110 osób bez bólu kręgosłupa.
Okazało się, że różnego rodzaju zmiany degeneracyjne widoczne w badaniach obrazowych są bardzo częste również u osób, które nie zgłaszają żadnych dolegliwości.
Co więcej, częstość większości z nich rośnie wraz z wiekiem.
Autorzy oszacowali częstość poszczególnych zmian w kolejnych dekadach życia:
| Zmiana widoczna w badaniu obrazowym | 20 lat | 40 lat | 60 lat | 80 lat |
|---|
| degeneracja krążka | 37% | 68% | 88% | 96% |
| obniżenie sygnału krążka | 17% | 54% | 86% | 97% |
| uwypuklenie dysku typu bulge | 30% | 50% | 69% | 84% |
| protruzja dysku | 29% | 33% | 38% | 43% |
| szczelina pierścienia włóknistego | 19% | 22% | 25% | 29% |
Mówimy tutaj o osobach bez bólu kręgosłupa.
To znaczy, że zmiana opisana w rezonansie nie musi automatycznie być źródłem aktualnych dolegliwości.
Nie oznacza to oczywiście, że wynik MRI można ignorować. Pokazuje natomiast, dlaczego samo znalezienie protruzji lub zmian degeneracyjnych nie kończy diagnostyki.
Podobnie jest przy dyskopatii - sam obraz zmian w krążku międzykręgowym nie mówi jeszcze, jaki jest ich udział w aktualnych objawach.
Podobne obserwacje pojawiały się już wcześniej.
W klasycznym badaniu Jensena i wsp., opublikowanym w New England Journal of Medicine, wykonano rezonans odcinka lędźwiowego u 98 osób bez bólu pleców.
Tylko 36% badanych miało wszystkie oceniane krążki opisane jako prawidłowe.
U 52% stwierdzono uwypuklenie przynajmniej jednego dysku, u 27% protruzję, a u 1% ekstruzję.
To badanie ma już ponad 30 lat, ale bardzo dobrze pokazuje problem, z którym nadal spotykamy się w gabinecie.
Jeżeli pacjent ma ból pleców i w rezonansie pojawia się protruzja, nie możemy jeszcze powiedzieć:
„Znaleźliśmy przyczynę.”
Musimy sprawdzić, czy ta zmiana rzeczywiście pasuje do objawów.
Ma. I czasami ma bardzo duże znaczenie.
Byłoby błędem wyciągnięcie z powyższych badań wniosku, że skoro osoby bez bólu również mają zmiany w MRI, to rezonans jest niepotrzebny.
Metaanaliza Brinjikji i wsp., obejmująca osoby do 50. roku życia, pokazała, że niektóre zmiany występowały istotnie częściej u osób z bólem dolnego odcinka kręgosłupa niż u osób bezobjawowych.
Dotyczyło to między innymi degeneracji dysku, protruzji i ekstruzji.
Czyli zmiany w MRI mogą mieć znaczenie.
Trzeba tylko odróżnić dwie rzeczy:
związek statystyczny obserwowany w badaniach populacyjnych
od
potwierdzenia, że konkretna zmiana odpowiada za objawy konkretnego pacjenta.
To drugie wymaga badania klinicznego.
To jedno z najczęstszych źródeł nieporozumień.
Pacjent często porównuje swój wynik z wynikiem znajomego.
„On miał większą przepuklinę i prawie go nie bolało.”
„Ja mam tylko kilka milimetrów, a ledwo chodzę.”
I obie sytuacje są możliwe.
Dwie przepukliny o podobnym rozmiarze mogą znajdować się w zupełnie innym miejscu.
Jedna może leżeć bardziej centralnie i mieć relatywnie dużo przestrzeni wokół siebie.
Druga może znajdować się bliżej otworu międzykręgowego lub w miejscu, gdzie przestrzeń dla korzenia jest mniejsza.
Wtedy nawet niewielka zmiana może mieć większe znaczenie kliniczne.
W opisie MRI możemy przeczytać, że przepuklina dotyka, modeluje, przemieszcza albo uciska korzeń nerwowy. Te określenia nie oznaczają tego samego, dlatego ważne jest nie tylko samo „sąsiedztwo” zmiany, ale także jej relacja anatomiczna do korzenia i zgodność z objawami pacjenta.
To nie są dokładnie te same sytuacje.
Kluczowe jest pytanie, czy zmiana anatomicznie pasuje do korzenia, który może tłumaczyć objawy pacjenta.
Ból korzeniowy nie jest tylko prostym efektem „naciśnięcia nerwu”.
Znaczenie może mieć również miejscowa reakcja zapalna i chemiczne drażnienie struktur nerwowych.
Dlatego bardzo silne objawy nie zawsze muszą iść w parze z najbardziej spektakularnym uciskiem widocznym w obrazie MRI.
Z drugiej strony sam kontakt materiału dyskowego z korzeniem nie musi powodować objawów neurologicznych.
W praktyce większe znaczenie niż sam wygląd przepukliny ma to, czy korzeń nerwowy funkcjonuje prawidłowo.
Dlatego badamy:
Jeżeli wszystkie te elementy są prawidłowe, to interpretacja obrazu MRI będzie inna niż u pacjenta, który ma wyraźny ubytek siły lub zaburzenia czucia.
Opis:
„protruzja L4–L5”
nie odpowiada jeszcze na kilka bardzo ważnych pytań.
Po której stronie znajduje się zmiana?
Czy dochodzi do kontaktu lub ucisku konkretnego korzenia nerwowego?
Czy ból występuje po tej samej stronie?
Czy promieniuje w obszar zgodny z zajętym korzeniem?
Czy występują zaburzenia czucia?
Czy zmniejszyła się siła określonych mięśni?
Czy objawy neurologiczne można odtworzyć w badaniu?
Dopiero wtedy wynik rezonansu zaczyna nabierać właściwego znaczenia.
W codziennym języku te określenia często są wrzucane do jednego worka.
Medycznie opisują jednak różne sytuacje.
To przede wszystkim określenie budowy i położenia materiału krążka międzykręgowego.
W rezonansie możemy spotkać między innymi określenia:
protruzja
ekstruzja
sekwestracja
Nie są to stopnie bólu.
Pacjent z większą zmianą nie musi automatycznie mieć silniejszych objawów niż pacjent z mniejszą zmianą.
To ból koncentrujący się przede wszystkim w okolicy pleców lub szyi.
Może być związany z różnymi strukturami i mechanizmami.
Samo stwierdzenie w MRI zmian w dysku nie oznacza jeszcze, że właśnie ten dysk odpowiada za miejscowy ból.
Ból może rozchodzić się z okolicy pleców do pośladka, uda czy dalszej części kończyny.
Nie każdy taki ból oznacza jednak uszkodzenie lub ucisk korzenia nerwowego.
Istnieje także ból rzutowany, który może być odczuwany w kończynie mimo braku rzeczywistego zaburzenia funkcji korzenia.
To określenie bardzo popularne, ale medycznie dość szerokie.
W praktyce pod hasłem „rwa kulszowa” pacjenci opisują bardzo różne dolegliwości.
Dlatego samo zdanie:
„Mam rwę”
nie wystarcza do postawienia rozpoznania.
Trzeba wiedzieć między innymi:
Radikulopatia oznacza zaburzenie funkcji korzenia nerwowego. Może objawiać się zaburzeniami czucia, osłabieniem określonych grup mięśniowych, zmianą odruchów, a także bólem.
To ważne rozróżnienie, ponieważ pacjent może mieć bardzo silny ból korzeniowy bez wyraźnego niedowładu, ale może też mieć stosunkowo niewielki ból i jednocześnie zauważalne osłabienie siły mięśniowej. Z punktu widzenia diagnostyki są to dwie różne sytuacje.
Najbardziej przekonująca sytuacja występuje wtedy, gdy kilka elementów zaczyna wskazywać na ten sam problem.
Wyobraźmy sobie, że rezonans pokazuje lewostronną przepuklinę L4–L5 drażniącą lub uciskającą korzeń L5.
Jednocześnie pacjent ma:
Wtedy znaczenie zmiany widocznej w MRI zdecydowanie rośnie.
Aktualne rekomendacje WFNS dotyczące przepuklin lędźwiowych zwracają uwagę między innymi na badanie siły mięśniowej, czucia oraz testy napięciowe układu nerwowego.
Rezonans pomaga następnie sprawdzić, czy istnieje strukturalne wyjaśnienie tego, co widzimy podczas badania klinicznego.
Załóżmy, że MRI opisuje: „protruzję L4–L5 po stronie prawej”.
Tymczasem pacjent ma ból wyłącznie po lewej stronie.
Nie ma zaburzeń czucia.
Siła mięśniowa jest prawidłowa.
Odruchy są symetryczne.
Badanie neurologiczne nie wskazuje na zajęcie korzenia odpowiadającego zmianie opisanej w MRI.
Pacjent skarży się przede wszystkim na miejscowy ból pleców.
Czy protruzja może mieć znaczenie?
Tak.
Ale nie mamy wystarczających podstaw, żeby automatycznie przypisać jej wszystkie objawy.
Im słabiej obraz rezonansu pasuje do obrazu klinicznego, tym ostrożniej należy interpretować jego znaczenie.
Najłatwiej pokazać to na przykładach.
Pacjent ma w MRI kilka zmian degeneracyjnych, obniżenie wysokości krążka i protruzję.
Opis brzmi niepokojąco.
W badaniu okazuje się jednak, że:
ból jest głównie miejscowy,
nie ma promieniowania typowego dla korzenia,
czucie jest prawidłowe,
siła mięśniowa jest zachowana,
nie ma istotnych objawów neurologicznych.
W takiej sytuacji nie można automatycznie uznać najbardziej efektownej zmiany w rezonansie za główne źródło bólu.
Drugi pacjent ma mniejszą przepuklinę.
W opisie nie wygląda ona tak groźnie.
Ale pacjent zgłasza:
ból promieniujący w charakterystycznym obszarze,
drętwienie,
osłabienie konkretnej grupy mięśniowej,
a badanie neurologiczne wskazuje na ten sam korzeń.
Wtedy nawet mniej spektakularna zmiana może mieć zdecydowanie większe znaczenie kliniczne.
I właśnie dlatego nie powinno się oceniać rezonansu wyłącznie według tego, jak „źle” brzmi jego opis.
To jest dla mnie najważniejsza część całego procesu.
Oceniamy między innymi:
Znaczenie ma nie tylko miejsce bólu.
Pytam również:
W zależności od sytuacji oceniamy między innymi:
Dopiero zestawienie tych trzech elementów pozwala rozsądnie odpowiedzieć na pytanie:
„Czy przepuklina widoczna w moim rezonansie rzeczywiście odpowiada za moje objawy?”
Pacjenci bardzo często zwracają uwagę na milimetry.
„Mam przepuklinę 5 mm.”
„U mnie jest 8 mm.”
„Znajomy miał 4 mm i musiał mieć operację.”
To naturalne, ponieważ konkretna liczba sprawia wrażenie bardzo precyzyjnej informacji.
Problem w tym, że w praktyce klinicznej sama wielkość zmiany nie mówi nam wszystkiego.
Znaczenie ma również:
Niewielka zmiana znajdująca się w miejscu o ograniczonej przestrzeni może być istotna klinicznie.
Większa zmiana może natomiast wyglądać niepokojąco w opisie, ale nie powodować proporcjonalnie dużych dolegliwości.
Dlatego porównywanie wyników pacjentów wyłącznie na podstawie liczby milimetrów jest mało użyteczne.
To jedno z określeń, które często niepokoi pacjentów.
Wraz ze zmianami degeneracyjnymi krążek międzykręgowy może tracić część swojej zawartości wody, co zmienia jego wygląd w rezonansie magnetycznym.
Radiolog może opisać to jako obniżenie sygnału lub odwodnienie krążka.
Według przeglądu Brinjikji i wsp. taki obraz występował u około:
17% bezobjawowych dwudziestolatków,
54% czterdziestolatków,
86% sześćdziesięciolatków,
97% osiemdziesięciolatków.
Samo określenie „odwodnienie krążka” nie oznacza więc ciężkiego uszkodzenia kręgosłupa.
Szczególnie wraz z wiekiem podobne zmiany stają się coraz częstszym elementem obrazu MRI.
W opisie rezonansu można znaleźć określenia:
„kontakt z korzeniem”,
„modelowanie korzenia”,
„ucisk korzenia”,
„zwężenie otworu międzykręgowego”.
Nie są one synonimami.
Sam kontakt z korzeniem nie oznacza jeszcze, że jego funkcja jest zaburzona.
Jeśli jednak obraz rezonansu pokazuje ucisk konkretnego korzenia, a podczas badania znajdujemy zgodne zaburzenia czucia, osłabienie siły czy inne objawy neurologiczne, znaczenie takiej zmiany staje się dużo większe.
To bardzo ważne pytanie.
Nie chodzi przecież tylko o to, żeby mieć „ładny obraz” kręgosłupa.
Badanie obrazowe ma największą wartość wtedy, kiedy jego wynik może wpłynąć na decyzje dotyczące dalszego leczenia.
Jeżeli pacjent ma głównie ból miejscowy, zachowaną siłę, prawidłowe czucie i brak innych niepokojących objawów, sam wynik MRI bardzo często nie zmienia radykalnie pierwszego etapu postępowania.
Wtedy szczególnie ważne jest badanie kliniczne i funkcjonalne.
Jeżeli ból promieniuje do kończyny, utrzymuje się mimo leczenia i ma charakter sugerujący problem korzeniowy, MRI może pomóc ocenić, czy istnieje zgodna zmiana strukturalna.
Jeżeli pacjent zauważa, że stopa zaczyna opadać, coraz trudniej stanąć na palcach lub pięcie albo wyraźnie zmniejsza się siła kończyny, wynik MRI nabiera dużo większego znaczenia.
Tutaj nie oceniamy już tylko bólu.
Oceniamy funkcję układu nerwowego.
Przy szybko postępującym deficycie neurologicznym, zaburzeniach zwieraczy czy zaburzeniach czucia w okolicy krocza MRI staje się elementem pilnej diagnostyki.
W takich sytuacjach dalsze postępowanie może wymagać szybkiej konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej.
Nie.
Rezonans jest najbardziej wartościowy wtedy, gdy odpowiada na konkretne pytanie diagnostyczne i jego wynik może wpłynąć na dalsze postępowanie.
Szczególnego znaczenia nabiera między innymi przy:
Przy typowym bólu dolnego odcinka kręgosłupa bez poważnych objawów neurologicznych sam rezonans bardzo często nie jest pierwszym krokiem diagnostycznym.
Badanie obrazowe powinno uzupełniać ocenę pacjenta, a nie ją zastępować.
Większość przypadków przepukliny krążka międzykręgowego nie jest sytuacją nagłą.
Istnieją jednak objawy, których nie należy bagatelizować.
Szybszej konsultacji wymagają między innymi:
W przypadku podejrzenia zespołu ogona końskiego potrzebna jest pilna diagnostyka medyczna.
To zupełnie inna sytuacja niż przypadkowo opisana protruzja u pacjenta bez objawów neurologicznych.
Tak.
Przepuklina nie jest zmianą, która po powstaniu musi przez całe życie wyglądać dokładnie tak samo.
W części przypadków materiał przepukliny może z czasem ulec wyraźnemu zmniejszeniu, a nawet częściowej lub znacznej resorpcji.
Mechanizm ten szczegółowo opisuję w artykule:
„Czy przepuklina kręgosłupa może się wchłonąć? Co naprawdę dzieje się z dyskiem?”
To ważna informacja, ponieważ pacjenci po przeczytaniu pierwszego rezonansu czasami zaczynają traktować swój kręgosłup jak trwale uszkodzoną konstrukcję.
Rzeczywistość jest bardziej złożona.
W gabinecie bardzo często spotykam pacjentów przestraszonych opisem rezonansu.
Czasami pierwszą rzeczą, jaką słyszę podczas wizyty, jest:
„Mam przepuklinę.”
Pacjent pokazuje opis MRI, zanim właściwie zdąży opowiedzieć mi, co mu dolega.
W diagnostyce kolejność powinna być trochę inna.
Najpierw chcę wiedzieć, gdzie boli. Czy ból promieniuje? Czy występuje drętwienie? Czy pacjent zauważył osłabienie nogi albo ręki? Jak zachowują się objawy podczas ruchu? Czy się poprawiają, czy pogarszają?
Następnie badam pacjenta.
Oceniam między innymi funkcję neurologiczną, siłę, czucie, wybrane testy układu nerwowego i reakcję objawów na ruch.
Dopiero wtedy zestawiam to z wynikiem rezonansu.
Czasami wszystko pasuje niemal podręcznikowo.
MRI pokazuje zmianę w odpowiednim miejscu, objawy odpowiadają danemu korzeniowi, a badanie neurologiczne potwierdza ten sam problem.
Wtedy rezonans jest bardzo wartościowym elementem diagnostyki.
Ale zdarzają się też sytuacje odwrotne.
W opisie MRI pojawia się kilka zmian, które brzmią poważnie, a po dokładnym badaniu okazuje się, że najbardziej spektakularny fragment opisu wcale nie tłumaczy najlepiej aktualnych objawów pacjenta.
Dlatego samo znalezienie „przepukliny” nie odpowiada jeszcze na pytanie:
„Czy to właśnie ona mnie boli?”
Nie lubię leczyć rezonansu.
Leczymy pacjenta, a rezonans jest jednym z narzędzi, które pomagają nam zrozumieć jego problem.
Jeżeli masz wykonany rezonans kręgosłupa i nie wiesz, które elementy opisu są istotne w Twojej sytuacji, podczas konsultacji i fizjoterapii kręgosłupa w FizjoPaluch w Gliwicach możemy zestawić wynik badania obrazowego z objawami oraz badaniem neurologicznym i funkcjonalnym.
Jeżeli podczas badania okaże się, że potrzebna jest konsultacja neurologiczna, ortopedyczna lub neurochirurgiczna, również powinno to zostać jasno powiedziane.
Przepuklina widoczna w rezonansie może być źródłem bólu, ale nie każda przepuklina boli.
Zmiany degeneracyjne, uwypuklenia i protruzje występują również u osób bez żadnych dolegliwości.
Z drugiej strony nie należy bagatelizować rezonansu, szczególnie kiedy lokalizacja zmiany odpowiada bólowi promieniującemu, zaburzeniom czucia, spadkowi siły mięśniowej i innym objawom neurologicznym.
Dlatego w praktyce najlepiej myśleć o trzech elementach:
MRI + objawy pacjenta + badanie neurologiczne i funkcjonalne.
Dopiero razem pozwalają odpowiedzieć na pytanie:
„Czy zmiana widoczna w rezonansie rzeczywiście ma znaczenie w moim przypadku?”
Bibliografia
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811–816. doi:10.3174/ajnr.A4173. PMID: 25430861.
- Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2394–2399. doi:10.3174/ajnr.A4498. PMID: 26359154.
- Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331:69–73. PMID: 8208267.
- Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Rothman SLG, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0. Spine J. 2014;14(11):2525–2545. doi:10.1016/j.spinee.2014.04.022. PMID: 24768732.
- Schmid AB, Tampin B, Baron R, et al. Recommendations for terminology and the identification of neuropathic pain in people with spine-related leg pain. Outcomes from the NeuPSIG working group. Pain. 2023;164(8):1693–1704. PMID: 37235637.
- Pojskic M, Bisson E, Oertel J, et al. Lumbar disc herniation: Epidemiology, clinical and radiologic diagnosis. WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X. 2024;22:100279. PMID: 38440379.
- Yaman O, Guchkha A, Vaishya S, et al. The role of conservative treatment in lumbar disc herniations: WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X. 2024;22:100277. PMID: 38389961.
- Vaishya S, Pojskic M, Bedi MS, et al. Cauda equina, conus medullaris and syndromes mimicking sciatic pain: WFNS spine committee recommendations. World Neurosurg X. 2024;22:100274. PMID: 38496349.
Nie. Badania MRI pokazują, że protruzje i inne zmiany w obrębie krążków międzykręgowych występują również u osób, które nie mają bólu kręgosłupa. Znaczenie przepukliny zależy między innymi od jej lokalizacji, relacji do struktur nerwowych oraz zgodności wyniku MRI z objawami i badaniem neurologicznym.
Tak. U części osób przepuklina lub protruzja może zostać wykryta przypadkowo podczas badania wykonanego z innego powodu. Sama obecność zmiany nie musi powodować objawów.
Nie. Wielkość przepukliny jest tylko jednym z elementów oceny. Znaczenie ma również miejsce, w którym znajduje się zmiana, ilość przestrzeni dla korzenia nerwowego i przede wszystkim objawy neurologiczne pacjenta.
Nie. Ból może promieniować do kończyny również bez rzeczywistego uszkodzenia lub zaburzenia funkcji korzenia nerwowego. Dlatego istotne są dodatkowe objawy, takie jak zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej czy wynik testów neurologicznych.
Nie. Decyzja o wykonaniu MRI zależy od objawów, czasu ich trwania, wyniku badania oraz tego, czy wynik rezonansu może zmienić dalsze postępowanie. Szczególnego znaczenia MRI nabiera przy objawach neurologicznych i podejrzeniu ucisku struktur nerwowych.
Pilnej oceny wymagają szczególnie postępujące osłabienie kończyny, znaczny niedowład, zaburzenia czucia w okolicy krocza oraz nowe zaburzenia oddawania moczu lub stolca.
Tak. W części przypadków materiał przepukliny może z czasem ulec częściowej lub znacznej resorpcji. Zależy to między innymi od rodzaju przepukliny i jej położenia. Więcej o tym procesie opisuję w artykule „Czy przepuklina kręgosłupa może się wchłonąć? Co naprawdę dzieje się z dyskiem?”
