Pacjent z rwą kulszową zazwyczaj ocenia swój stan przede wszystkim na podstawie tego, jak mocno boli. Jeżeli kilka dni temu ból wynosił 8/10, a dzisiaj 4/10, poprawa wydaje się oczywista. Jeżeli natomiast nadal utrzymuje się na poziomie 6/10, łatwo dojść do wniosku, że właściwie nic się nie zmieniło.
W przypadku bólu promieniującego do nogi sama intensywność objawów nie mówi jednak wszystkiego. Bardzo ważne jest również miejsce, do którego ból dociera.
Wyobraźmy sobie pacjenta, który jeszcze kilka dni temu odczuwał ból w dolnej części pleców, pośladku, łydce i stopie. Dzisiaj stopa już nie boli, objawy w łydce praktycznie zniknęły, ale pośladek i okolica lędźwiowa nadal są bolesne. Pacjent może mieć poczucie, że problem wciąż jest taki sam, ponieważ przecież nadal odczuwa ból.
Z punktu widzenia badania klinicznego sytuacja może wyglądać zupełnie inaczej.
Jeżeli objawy wcześniej sięgały daleko do kończyny, a następnie wycofują się ze stopy i łydki w stronę pośladka oraz kręgosłupa, możemy obserwować zjawisko nazywane centralizacją. W badaniach dotyczących bólu dolnego odcinka kręgosłupa taki sposób zachowania objawów wielokrotnie wiązano z korzystniejszym rokowaniem, chociaż centralizacji nie należy traktować jako samodzielnego testu mówiącego, co dokładnie dzieje się w kręgosłupie.
Skala bólu jest przydatna, ale ma swoje ograniczenia. Dwie osoby mogą określić swoje dolegliwości na 6/10, a mimo to ich sytuacja kliniczna może być zupełnie inna.
U pierwszej osoby ból, który tydzień wcześniej dochodził do stopy, ogranicza się już do pośladka. U drugiej przez kilka dni bolały wyłącznie plecy, ale obecnie dołączył ból schodzący przez łydkę do palców stopy oraz mrowienie. Jeżeli spojrzymy wyłącznie na natężenie bólu, możemy uznać ich stan za podobny. Jeżeli spojrzymy na jego rozmieszczenie i towarzyszące objawy neurologiczne, różnica staje się wyraźna.
Dlatego podczas pracy z pacjentem z bólem promieniującym pytam nie tylko o to, czy boli mniej, ale również o to, jak daleko objawy obecnie sięgają, czy zmieniło się drętwienie, czy pojawiło się osłabienie kończyny i jak ból reaguje na ruch oraz codzienne obciążenia.
Właśnie w tym kontekście centralizacja staje się klinicznie interesująca.
Centralizacja opisuje zmianę rozmieszczenia objawów, w której najbardziej oddalone od kręgosłupa dolegliwości zmniejszają się lub zanikają, a pozostałe objawy lokalizują się bardziej centralnie.
W przypadku odcinka lędźwiowego może wyglądać to tak, że ból początkowo sięga stopy, później zatrzymuje się na wysokości łydki, następnie uda lub pośladka, a ostatecznie pozostaje przede wszystkim w okolicy lędźwiowej.
Nie musi jednak przebiegać idealnie według schematu „stopa → łydka → udo → pośladek → plecy”. Objawy pacjenta mogą się zmieniać bardziej nieregularnie. Najważniejsze jest to, że najbardziej dystalny, czyli najbardziej oddalony od kręgosłupa obszar bólu, wycofuje się.
Zjawisko centralizacji jest najczęściej oceniane podczas obserwacji reakcji pacjenta na powtarzane ruchy lub określone pozycje. W przeglądzie systematycznym z 2012 roku obejmującym 62 publikacje centralizację obserwowano średnio u około 44% osób z bólem kręgosłupa szyjnego lub lędźwiowego, przy czym częstość bardzo różniła się między badaniami. Większość analiz dotyczących rokowania wskazywała na korzystne znaczenie tego zjawiska.
Aktualizacja tego przeglądu z 2018 roku objęła kolejne 43 publikacje. Autorzy oszacowali występowanie centralizacji na około 40% i ponownie uznali ją za korzystny czynnik prognostyczny przede wszystkim u osób z bólem dolnego odcinka kręgosłupa. Jednocześnie podkreślili, że centralizacja nie występuje u wszystkich pacjentów i nie powinna być traktowana jako uniwersalny mechanizm wyjaśniający każdy przypadek bólu pleców.
To jeden z najbardziej nieintuicyjnych elementów tego zjawiska.
Załóżmy, że w poniedziałek pacjent odczuwa ból 6/10 od pleców aż do stopy. W środę nadal określa ból jako 6/10, ale objawy kończą się już na wysokości łydki. W piątek natężenie nadal jest podobne, natomiast ból występuje przede wszystkim w pośladku i dolnej części pleców.
Jeżeli przez cały tydzień będziemy pytać tylko o skalę bólu, odpowiedź będzie brzmiała: „ciągle 6/10”.
Możemy więc błędnie stwierdzić, że przez kilka dni nic się nie zmieniło.
Tymczasem zmieniła się bardzo ważna cecha objawów: przestały sięgać do stopy i łydki. Właśnie dlatego przy bólu promieniującym interesuje mnie nie tylko intensywność, ale również jego zasięg.
Nie oznacza to oczywiście, że w takiej sytuacji problem jest rozwiązany albo można zakończyć leczenie. Nadal trzeba ocenić funkcję układu nerwowego, siłę mięśniową, czucie, zachowanie objawów i możliwości funkcjonalne pacjenta. Z punktu widzenia przebiegu dolegliwości jest to jednak zupełnie inna sytuacja niż taka, w której ból początkowo występował tylko w plecach, a następnie zaczął stopniowo schodzić przez pośladek i łydkę aż do stopy.
Pacjent przychodzi z bólem dolnej części pleców promieniującym przez pośladek i tylną część uda aż do łydki lub stopy. Podczas kolejnej wizyty mówi, że „właściwie niewiele się poprawiło”, bo nadal mocno czuje pośladek.
Kiedy zaczynam dokładniej pytać, okazuje się jednak, że stopa od dwóch dni już nie boli, łydka odzywa się sporadycznie, a większość dolegliwości koncentruje się obecnie w pośladku.
Dla pacjenta ból nadal istnieje, więc może mieć wrażenie, że terapia nie przynosi większego efektu. Dla mnie istotne jest jednak to, że najbardziej oddalone objawy przestały się pojawiać.
Jeżeli jednocześnie siła mięśniowa jest stabilna lub poprawia się, zaburzenia czucia nie narastają, a pacjent coraz lepiej toleruje chodzenie, siedzenie czy inne codzienne aktywności, całość zaczyna tworzyć obraz postępu.
Nie oceniam więc wyniku leczenia tylko na podstawie jednego parametru. Obserwuję mapę bólu, funkcję neurologiczną i to, co pacjent potrafi zrobić w codziennym życiu.
Szczególnie interesujące są dane dotyczące osób, które miały rzeczywisty ból korzeniowy schodzący poniżej kolana.
Albert, Hauge i Manniche obserwowali 176 pacjentów z rwą kulszową, którzy przeszli badanie mechaniczne oraz rezonans magnetyczny. Centralizację w jednej z jej postaci zaobserwowano u około 85% badanych. Pacjenci, u których występowała centralizacja, uzyskiwali w dalszej obserwacji poprawę bólu kończyny i sprawności. Co ważne, rodzaj odpowiedzi bólowej nie wykazywał prostego związku z typem uszkodzenia dysku widocznym w MRI.
To badanie ma dla mnie bardzo praktyczne znaczenie, ponieważ pokazuje coś, co łatwo nadinterpretować.
Jeżeli ból wycofuje się ze stopy w stronę pośladka, nie możemy na tej podstawie stwierdzić, że przepuklina „wchodzi z powrotem” do dysku.
Zmieniło się zachowanie objawów.
To ważna informacja kliniczna, ale nie jest to badanie obrazowe.
Nie możemy tego powiedzieć.
Centralizacja i zmniejszanie się przepukliny to dwa różne procesy.
Zachowanie objawów może zmienić się nawet podczas jednej wizyty w odpowiedzi na powtarzane ruchy lub pozycje. Resorpcja przepukliny jest natomiast procesem biologicznym zachodzącym w zdecydowanie dłuższym czasie.
Jeżeli pacjent po określonym ruchu mówi więc: „przed chwilą ciągnęło mnie aż do stopy, a teraz czuję już tylko pośladek”, traktuję to jako informację o odpowiedzi jego objawów. Nie twierdzę na tej podstawie, że materiał przepukliny w ciągu kilku minut zmienił swoje położenie.
To rozróżnienie jest ważne, ponieważ wokół centralizacji powstało sporo bardzo uproszczonych wyjaśnień mechanicznych. Tymczasem badanie pacjentów z rwą pokazało, że centralizacja występowała również u osób z ekstruzjami i sekwestracjami dysku, a jej występowanie nie pozwalało przewidywać konkretnego typu zmiany w rezonansie.
Jeżeli interesuje Cię sam proces zmniejszania się przepukliny, szerzej opisuję go w artykule „Czy przepuklina kręgosłupa może się wchłonąć? Co naprawdę dzieje się z dyskiem?”
Peryferalizacja opisuje reakcję odwrotną, czyli sytuację, w której objawy przesuwają się dalej od kręgosłupa.
Pacjent może początkowo odczuwać przede wszystkim ból pleców i pośladka, a podczas określonego ruchu lub w kolejnych dniach ból zaczyna pojawiać się w udzie, później w łydce i stopie. Może również dojść do pojawienia się bardziej odległego mrowienia czy drętwienia.
Z klinicznego punktu widzenia jest to istotna informacja, szczególnie jeżeli określona aktywność lub ruch konsekwentnie powodują schodzenie objawów coraz dalej do kończyny. Nie oznacza to jednak automatycznie, że przepuklina się powiększyła albo że doszło do większego uszkodzenia nerwu.
To bardzo ważne zastrzeżenie, ponieważ łatwo stworzyć kolejne uproszczenie: centralizacja jest zawsze dobra, a peryferalizacja zawsze oznacza pogorszenie.
Dane nie są aż tak proste.
W badaniu Alberta i wsp. niewielka grupa pacjentów, u których podczas badania wystąpiła peryferalizacja, również osiągnęła poprawę w obserwacji, podobną pod względem ograniczenia aktywności do grup centralizujących. Najgorszy przebieg dotyczył pacjentów, których objawy nie wykazywały wyraźnej zmiany podczas badania. Autorzy sami zwracali uwagę, że wynik dotyczący peryferalizacji był zaskakujący i może mieć kilka możliwych wyjaśnień.
Dlatego peryferalizacja jest dla mnie przede wszystkim sygnałem do ponownej oceny reakcji pacjenta, a nie wyrokiem dotyczącym dalszego rokowania.
To właśnie tutaj zaczyna się różnica pomiędzy ćwiczeniem znalezionym w internecie a badaniem konkretnego pacjenta.
Załóżmy, że dwie osoby mają ból promieniujący do nogi i obie wykonują ten sam ruch kręgosłupa.
U pierwszej po kilku powtórzeniach ból, który wcześniej sięgał łydki, znika z podudzia i pozostaje przede wszystkim w pośladku. U drugiej osoby ból początkowo występuje tylko w pośladku, ale po kolejnych powtórzeniach zaczyna schodzić do łydki i pojawia się mrowienie w stopie.
Anatomicznie obie osoby mogą mieć rozpoznaną dyskopatię czy nawet przepuklinę. Klinicznie ich reakcja na tę samą dawkę ruchu jest jednak zupełnie inna.
Dlatego nie stosuję zasady, że istnieje jedno ćwiczenie „na rwę kulszową” albo jedno ćwiczenie „na przepuklinę”, które każdy powinien wykonywać w ten sam sposób.
Nie.
To jeden z częstszych skrótów myślowych związanych z centralizacją i metodą McKenziego. Ponieważ u części pacjentów wyprost kręgosłupa może być kierunkiem, po którym objawy centralizują się, w internecie można spotkać bardzo prostą poradę: „masz rwę albo przepuklinę – rób przeprosty”.
W praktyce nie powinno to działać w ten sposób.
Kierunek ruchu dobiera się na podstawie odpowiedzi pacjenta, a nie na podstawie samej nazwy rozpoznania. U jednej osoby określony ruch może zmniejszyć objawy kończynowe, u drugiej może je nasilać, a u trzeciej nie powodować żadnej istotnej zmiany.
Przegląd systematyczny dotyczący leczenia zgodnego z preferencją kierunkową wykazał pewne korzyści takiego podejścia u odpowiednio dobranych pacjentów, ale autorzy podkreślali również niejednorodność danych i potrzebę dalszych badań.
Z kolei metaanaliza dotycząca całej metody MDT/McKenzie pokazała, że nie jest ona po prostu lepsza od wszystkich innych metod rehabilitacji. Wyniki zależały między innymi od czasu trwania dolegliwości oraz rodzaju terapii, z którą MDT było porównywane.
Dlatego zjawisko centralizacji warto wykorzystywać klinicznie, ale nie trzeba z tego robić ideologii jednej metody leczenia.
Te określenia często występują obok siebie i czasami są używane zamiennie, chociaż oznaczają coś innego.
Centralizacja odnosi się przede wszystkim do zmiany rozmieszczenia objawów, czyli wycofywania się ich z bardziej obwodowych części kończyny w kierunku kręgosłupa.
Preferencja kierunkowa jest pojęciem szerszym. Oznacza określony kierunek ruchu lub pozycję, po których obserwuje się korzystną odpowiedź pacjenta, na przykład zmniejszenie bólu, poprawę zakresu ruchu albo właśnie centralizację.
Aktualizowany przegląd systematyczny z 2018 roku wykazał centralizację u około 40% badanych, natomiast preferencję kierunkową bez centralizacji u kolejnych około 26%. Oznacza to, że korzystna reakcja na określony kierunek ruchu nie musi zawsze polegać na klasycznej zmianie miejsca bólu.
Dla pacjenta nie jest jednak najważniejsze zapamiętanie tych dwóch definicji. Istotniejsze jest zrozumienie, że podczas badania obserwujemy, jak objawy zachowują się pod wpływem konkretnego obciążenia.
Ból, zaburzenia czucia i siła mięśniowa nie muszą poprawiać się w tym samym tempie.
Może się zdarzyć, że pacjent po kilku dniach właściwie nie ma już bólu stopy, ale nadal czuje zdrętwienie dwóch palców. Może również wydarzyć się sytuacja odwrotna: ból wyraźnie się zmniejsza, ale pacjent zauważa coraz większy problem z unoszeniem stopy.
Dlatego samo ustąpienie bólu nie wystarcza do oceny funkcji korzenia nerwowego.
W przypadku podejrzenia radikulopatii interesuje mnie między innymi siła określonych grup mięśniowych, czucie, odruchy oraz ich zmiana w czasie. Jeżeli ból centralizuje się, ale równocześnie rozwija się wyraźny, postępujący deficyt ruchowy, nie potraktuję samej centralizacji jako dowodu, że wszystko zmierza w dobrym kierunku.
To kolejny powód, dla którego przy rwie kulszowej warto badać pacjenta, zamiast ograniczać się do obserwowania jednej cechy objawów.
Badania sugerują, że może mieć znaczenie prognostyczne, chociaż nie powinniśmy wykorzystywać jej do przewidywania przyszłości konkretnego pacjenta z matematyczną pewnością.
W prospektywnym badaniu Skytte, Maya i Petersena oceniono 60 osób skierowanych z powodu podejrzenia przepukliny i objawów promieniujących. Pacjenci, u których podczas badania dochodziło do centralizacji, mieli w pierwszych miesiącach lepsze wyniki dotyczące bólu i funkcji. Po roku poziom niepełnosprawności również był niższy w grupie centralizującej. Operację przeszły 3 osoby z grupy centralizującej oraz 16 osób z grupy bez centralizacji, co w tej konkretnej kohorcie odpowiadało ponad sześciokrotnie większej szansie operacji przy braku centralizacji.
Ta liczba brzmi bardzo efektownie, ale trzeba interpretować ją rozsądnie. Badanie było niewielkie, a decyzja o operacji zależy od wielu czynników. Nie powiedziałbym więc pacjentowi, że jeśli jego ból nie centralizuje się, to ma sześć razy większe ryzyko operacji.
Znacznie rozsądniejszy wniosek jest taki, że zachowanie objawów podczas badania może dostarczać informacji prognostycznych, ale nadal jest tylko jednym z elementów całego obrazu klinicznego.
Nie chodzi o wybieranie jednego z tych parametrów.
Oba są ważne.
Jeżeli pacjent mówi, że wcześniej miał ból 9/10 w stopie, łydce i pośladku, a obecnie ma 3/10 tylko w pośladku, poprawa jest oczywista zarówno pod względem intensywności, jak i lokalizacji.
Trudniejsze są sytuacje, w których jeden parametr poprawia się, a drugi nie.
Właśnie wtedy warto patrzeć szerzej. Pytam pacjenta nie tylko o ból, ale również o drętwienie, siłę, tolerancję chodzenia i siedzenia, sen, możliwość wykonywania codziennych czynności oraz reakcję objawów na aktywność.
Celem nie jest przecież uzyskanie „idealnej centralizacji”, tylko realna poprawa stanu pacjenta i jego funkcjonowania.
Pacjentowi z bólem promieniującym często proponuję bardzo prostą obserwację: zamiast kilkanaście razy dziennie oceniać ból w skali od 0 do 10, warto zwrócić uwagę, dokąd dochodzi najbardziej oddalony objaw.
Jeżeli jeszcze kilka dni temu ból był w palcach stopy, później w łydce, a obecnie występuje przede wszystkim w pośladku, jest to cenna informacja. Podobnie wtedy, gdy sytuacja rozwija się w przeciwnym kierunku i ból, który wcześniej pozostawał w okolicy pleców, zaczyna regularnie schodzić poniżej kolana.
Warto również zauważać zmiany czucia i siły. Szczególnie niepokojące jest postępujące osłabienie kończyny, na przykład narastający problem z unoszeniem stopy albo coraz większa trudność w staniu na palcach.
Takie informacje podczas kolejnego badania są dla mnie znacznie bardziej wartościowe niż samo stwierdzenie: „wczoraj było 6/10, a dzisiaj też jest 6/10”.
Centralizacja nie zastępuje diagnostyki neurologicznej ani oceny objawów alarmowych. Jeżeli pojawia się wyraźne lub narastające osłabienie kończyny, opadanie stopy, zaburzenia czucia w okolicy krocza, problemy z oddawaniem moczu lub stolca albo gwałtowne pogorszenie neurologiczne, potrzebna jest szybka ocena medyczna.
W takiej sytuacji nie ma znaczenia, że część bólu „cofnęła się” w kierunku pleców. Bezpieczeństwo pacjenta ma pierwszeństwo przed interpretacją pojedynczego zjawiska mechanicznego.
Bardzo dobrze pokazuje to, dlaczego nie powinno się leczyć samego obrazu MRI.
Pacjent może mieć dużą przepuklinę widoczną w rezonansie i jednocześnie podczas kolejnych tygodni wykazywać wyraźną poprawę kliniczną oraz centralizację objawów. Może też mieć zmianę w MRI, która wygląda stosunkowo niepozornie, a jednocześnie doświadczać silnego bólu korzeniowego i zaburzeń neurologicznych.
Obraz MRI i zachowanie objawów dostarczają więc różnych informacji.
W artykule „Masz przepuklinę w rezonansie, ale czy to ona naprawdę boli?” szerzej wyjaśniam, dlaczego wynik rezonansu trzeba zestawiać z objawami, badaniem neurologicznym i funkcją pacjenta.
Ta sama zasada obowiązuje tutaj. Centralizacja również nie powinna być oceniana w oderwaniu od całego badania.
To jedno ze zjawisk, na które naprawdę często zwracam uwagę podczas pracy z pacjentami z bólem promieniującym.
Pacjent przychodzi po kilku dniach i mówi:
„W zasadzie boli mnie tak samo.”
Kiedy jednak zaczynam dopytywać, okazuje się, że tydzień wcześniej ból dochodził do stopy, kilka dni później zatrzymywał się na wysokości łydki, a obecnie występuje przede wszystkim w pośladku.
Wtedy skala bólu może nadal wynosić 5 czy 6 na 10, ale obraz kliniczny nie jest już taki sam jak na pierwszej wizycie.
Oczywiście nie wyciągam z tego wniosku, że pacjent jest już zdrowy. Nadal interesuje mnie siła mięśniowa, czucie, funkcja kończyny, tolerancja chodzenia i siedzenia oraz to, jak objawy zachowują się pod wpływem obciążenia.
Cofanie się najbardziej odległych dolegliwości w kierunku kręgosłupa jest jednak informacją, której nie chcę przeoczyć.
Tak samo uważnie obserwuję sytuację odwrotną. Jeżeli ktoś początkowo odczuwał ból jedynie w okolicy lędźwiowej i pośladku, a z czasem zaczyna regularnie czuć go coraz niżej w łydce i stopie, szczególnie jeżeli dołącza drętwienie lub osłabienie siły, również jest to istotna zmiana obrazu klinicznego.
Dlatego podczas badania pacjenta z rwą kulszową pytanie „czy boli mniej?” jest dla mnie ważne, ale często nie wystarcza.
Równie istotne jest:
„Gdzie boli teraz w porównaniu z tym, gdzie bolało wcześniej?”
To właśnie obserwacja takich zmian pomaga dopasować postępowanie do konkretnego pacjenta, zamiast stosować jeden zestaw ćwiczeń „na rwę” niezależnie od tego, jak jego organizm na nie reaguje. Fizjoterapia kręgosłupa musi być zindywidualizowana.
Jeżeli masz ból promieniujący do nogi i nie wiesz, czy zmiana miejsca objawów oznacza poprawę, podczas konsultacji w FizjoPaluch w Gliwicach możemy ocenić zachowanie bólu, funkcję neurologiczną oraz reakcję objawów na ruch i obciążenie.
Przy rwie kulszowej warto obserwować nie tylko intensywność bólu, ale również jego rozmieszczenie. Jeżeli objawy wcześniej dochodziły do stopy lub łydki, a następnie wycofują się w stronę pośladka i kręgosłupa, może to odpowiadać zjawisku centralizacji. Badania wskazują, że centralizacja często wiąże się z korzystniejszym rokowaniem u osób z bólem dolnego odcinka kręgosłupa.
Nie oznacza to jednak, że przepuklina „wróciła na miejsce” albo że właśnie zaczęła się wchłaniać. Centralizacja opisuje zmianę zachowania objawów, a nie bezpośrednią zmianę anatomii krążka międzykręgowego.
Peryferalizacja, czyli pojawianie się objawów coraz dalej od kręgosłupa, także jest istotną informacją kliniczną, ale nie należy automatycznie utożsamiać jej z powiększaniem się przepukliny lub pogarszaniem stanu neurologicznego.
Najważniejsze jest zestawienie miejsca bólu z jego zachowaniem w czasie, funkcją pacjenta, badaniem neurologicznym i ewentualnym wynikiem MRI.
Może to być korzystny sygnał. Wycofywanie się najbardziej odległych objawów w stronę kręgosłupa odpowiada zjawisku centralizacji, które w wielu badaniach wiązało się z lepszym rokowaniem. Nie należy jednak oceniać stanu pacjenta wyłącznie na tej podstawie, szczególnie jeżeli występują zaburzenia czucia lub siły mięśniowej.
Tak. Ból w stopie lub łydce może się zmniejszyć albo zniknąć, podczas gdy dolegliwości w pośladku lub okolicy lędźwiowej nadal pozostają wyraźne. Z tego powodu warto obserwować zarówno natężenie, jak i rozmieszczenie bólu.
Taką zmianę określa się jako peryferalizację. Jest ona ważną reakcją kliniczną, szczególnie jeśli powtarzalnie występuje pod wpływem konkretnego ruchu lub pozycji. Nie oznacza jednak automatycznie powiększenia przepukliny ani uszkodzenia korzenia nerwowego.
Nie. Centralizacja opisuje zmianę rozmieszczenia objawów, natomiast resorpcja przepukliny jest procesem biologicznym zachodzącym w znacznie dłuższym okresie.
Nie. Dobór ruchu zależy od indywidualnej odpowiedzi pacjenta. Ten sam ruch może u jednej osoby powodować korzystną zmianę objawów, a u innej powodować ich nasilenie lub przesunięcie dalej do kończyny.
Nie. Brak centralizacji sam w sobie nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Niektóre badania wykazały gorsze rokowanie w grupach bez centralizacji, ale decyzje dotyczące dalszego leczenia zależą od całego obrazu klinicznego, między innymi deficytów neurologicznych, funkcji pacjenta, czasu trwania objawów i odpowiedzi na leczenie.
Bibliografia
- May S, Runge N, Aina A. Centralization and directional preference: An updated systematic review with synthesis of previous evidence. Musculoskelet Sci Pract. 2018;38:53–62. doi:10.1016/j.msksp.2018.09.006. PMID: 30273918.
- May S, Aina A. Centralization and directional preference: a systematic review. Man Ther. 2012;17(6):497–506. doi:10.1016/j.math.2012.05.003. PMID: 22695365.
- Albert HB, Hauge E, Manniche C. Centralization in patients with sciatica: are pain responses to repeated movement and positioning associated with outcome or types of disc lesions? Eur Spine J. 2012;21(4):630–636. doi:10.1007/s00586-011-2018-9. PMID: 21947819.
- Skytte L, May S, Petersen P. Centralization: its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica. Spine. 2005;30(11):E293–E299. doi:10.1097/01.brs.0000164119.78463.0c. PMID: 15928538.
- Surkitt LD, Ford JJ, Hahne AJ, Pizzari T, McMeeken JM. Efficacy of directional preference management for low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2012;92(5):652–665. doi:10.2522/ptj.20100251. PMID: 22247407.
- Lam OT, Strenger DM, Chan-Fee M, et al. Effectiveness of the McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy for Treating Low Back Pain: Literature Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(6):476–490. doi:10.2519/jospt.2018.7562. PMID: 29602304
